A Unimed Fortaleza terá de pagar R$ 10 mil de indenização moral por negar procedimento cirúrgico para adolescente de 14 anos. A decisão, proferida nessa quarta-feira (29/03), é da 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE).
Para a relatora do processo, desembargadora Lira Ramos de Oliveira, “não pode a operadora de plano de saúde excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura. Ela não deve limitar a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como impedir o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas”.
De acordo com os autos, em maio de 2014, a mãe do adolescente procurou médico por conta de defeito torácico do filho. Após tomografias, ele foi diagnosticado com deformidade congênita da parede torácica, sendo indicada uma videocirurgia para correção, com utilização de barra de Nuss, por se tratar de técnica minimamente invasiva, de recuperação mais rápida e com menos risco.
A mulher procurou a cobertura do plano, em virtude do quadro de dores que o filho vinha sentindo, além do comprometimento de desenvolvimento dele. No entanto, obteve resposta negativa da empresa, que alegou não se tratar de procedimento previsto no rol da ANS, dada sua sofisticação, e que não dispunha dos meios necessários à realização da cirurgia, limitando-se a ofertar o método convencional.
Por esse motivo, ajuizou ação, com pedido de tutela de urgência, solicitando custeio de todo o tratamento. Também pediu reparação por danos materiais e morais.
Na contestação, a operadora afirmou que o contrato firmado com a cliente não prevê a prestação de serviços de forma irrestrita, excluindo a cobertura requerida.
Em julho de 2016, o juiz José Barreto de Carvalho Filho, titular da 23ª Vara Cível de Fortaleza, determinou o pagamento de R$ 10 mil por danos morais e o custeio do procedimento, sob pena de multa diária de R$ 500,00. “Cumpre à operadora do plano de saúde realizar todos os procedimentos médico-hospitalar visando sempre a melhor opção para o usuário, devendo arcar com o custeio de todo o tratamento”, explicou.
Inconformada com a decisão, a Unimed ingressou com apelação (nº 0920071-65.2014.8.06.0001) no TJCE. Reiterou os mesmos argumentos defendidos anteriormente.
Ao julgar o caso, a 3ª Câmara de Direito Privado manteve a sentença, acompanhando o voto da relatora.
“A negativa de cobertura de tratamento solicitado pelo profissional de saúde para evitar o agravamento do quadro clínico do paciente configura abusividade, vulnerando direitos inerentes à própria essência do contrato de assistência à saúde por tornar inviável a consecução de seu objeto”.