A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) determinou que a Unimed Fortaleza forneça tratamento médico em hospital de referência na cidade de São Paulo para criança que tem Transtorno do Espectro Autista e com malformação vascular. A criança já realizava tratamento no referido hospital, mas foi interrompido após a mudança de plano. A decisão teve a relatoria do desembargador Raimundo Nonato Silva Santos.

Na decisão, o desembargador afirmou que há documentação médica anexada aos autos em que profissionais credenciados pela própria Unimed indicam o hospital em São Paulo como local “mais adequado e seguro para o tratamento da infante, por ser serviço de referência em anomalias vasculares, ante a necessidade desta ser assistida por equipe multidisciplinar experiente para a patologia”.

Segundo os autos, a menina, dentro do espectro autista, foi diagnosticada com malformação vascular de origem congênita e iniciou, em 2020, tratamento médico especializado no hospital A.C Camargo Câncer, localizado na cidade de São Paulo. Já no ano de 2022, a empresa empregadora da mãe da criança mudou de plano de saúde para Unimed Fortaleza, que passou a agendar as consultas com profissionais do Crato, Juazeiro do Norte e Fortaleza. Contudo, os próprios médicos no Ceará afirmaram que o acompanhamento deveria ser feito com os especialistas em São Paulo, que já tratavam do caso. O pedido, no entanto, foi negado pela operadora.

Requerendo o reestabelecimento do tratamento no hospital original, conforme a prescrição médica, a mãe da criança ingressou com ação na Justiça. Na contestação, a Unimed Fortaleza alegou que o hospital pleiteado estaria fora da rede credenciada, onerando a operadora com passagens aéreas, hospedagem, pagamento de honorários médicos e internação em hospitais e com médicos não credenciados. Também argumentou que a mãe não comprovou a ausência de cobertura do tratamento ou a incapacidade na rede credenciada local.

Em janeiro deste ano, o Juízo da 1ª Vara Cível do Crato condenou a Unimed Fortaleza a fornecer e reembolsar de forma integral o tratamento prescrito, em conformidade com o laudo médico, por meio do hospital e profissionais que já acompanhavam a paciente. Além disso, determinou o ressarcimento dos valores pagos referentes a consultas particulares.

Inconformada, a operadora de saúde ingressou com a apelação (nº 0203247-75.2022.8.06.0071) no TJCE. Sustentou que a beneficiária é atendida de acordo com o plano de saúde contratado, não podendo ser obrigada a arcar com os custos de tratamento realizado em hospital localizado fora de sua rede credenciada. Também pleiteou o reembolso dos valores pagos pela cooperativa.

Ao analisar o caso, no último dia 9 de agosto, a 1ª Câmara de Direito Privado manteve a decisão de 1º Grau, acompanhando o voto do desembargador Raimundo Nonato. “Entendo que em não se ofertando o serviço através de profissional, comprovadamente qualificado na especialidade ao tratamento da doença da qual a criança é portadora, deve a recorrente [Unimed] custear integralmente as despesas realizadas na contratação de profissional”.

O magistrado explicou ainda que “há imposição legal de obrigação de fazer ao prestador do serviço de saúde em, na ausência de rede credenciada apta, custear os gasto até a localidade de um profissional habilitado para o procedimento/tratamento”.

Além desse processo, o colegiado julgou mais 173. A Câmara é composta pelos desembargadores Emanuel Leite Albuquerque, Raimundo Nonato Silva Santos, Francisco Mauro Ferreira Liberato (presidente), José Ricardo Vidal Patrocínio e Carlos Augusto Gomes Correia.