Um paciente tetraplégico que teve a internação de urgência negada ganhou o direito de ser indenizado pela seguradora Qualicorp e pela operadora de plano de saúde Amil. O caso, julgado pela 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), teve a relatoria do desembargador José Ricardo Vidal Patrocínio.

Conforme o processo, o homem ficou tetraplégico devido a um acidente. Sete anos depois, em 2021, precisou ser submetido a um procedimento cirúrgico para implantação de uma bomba de morfina na medula, uma vez que sofria com dores crônicas. Após o procedimento, o paciente foi acometido por uma grave infecção e recebeu recomendação médica de internação para evitar que o problema se espalhasse por todo o corpo.

Quando ele entrou em contato com a unidade de saúde onde havia sido operado, foi informado que o plano tinha sido cancelado. Argumentando que as mensalidades estavam em dia e se sentindo prejudicado devido a urgência da situação, o cliente procurou a Justiça para pleitear uma indenização por danos morais.

A seguradora contestou alegando que o pagamento da mensalidade referente ao mês anterior aos fatos não foi identificado no dia do vencimento e, desde então, a cobertura estava suspensa. Conforme a Qualicorp, o homem teria sido informado sobre a inadimplência e sobre o consequente cancelamento do plano e, portanto, não teria existido qualquer conduta ilegal no caso.

A Amil afirmou ser parte ilegítima do processo, já que não era a responsável pela realização da cobrança das mensalidades, e reforçou que a suspensão do plano se deu em conformidade com o contrato.

Em maio de 2023, a 15ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza considerou que, embora as duas empresas envolvidas no processo possuam atividades distintas, devem responder solidariamente por eventuais falhas na prestação do serviço, rejeitando a alegação de ilegitimidade passiva.

O juízo reconheceu que o cliente não efetuou o pagamento de uma das mensalidades, mas ressaltou que o cancelamento não poderia ter sido efetuado em decorrência de apenas um atraso e sem que a empresa buscasse outros meios para a cobrança. Salientando que não houve comprovação da notificação prévia sobre a suspensão e que o homem necessitava de internação de urgência, a seguradora e a operadora de plano de saúde foram condenadas ao pagamento de R$ 10 mil como reparação por danos morais.

A Qualicorp entrou com recurso de apelação no TJCE (nº 0286181-43.2021.8.06.0001), defendendo que o pagamento realizado não condiciona obrigatoriamente o restabelecimento do plano, que tal ação não estaria prevista no contrato e que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) teria normativas nesse sentido.

No dia 13 de março de 2024, a 1ª Câmara de Direito Privado manteve inalterada a decisão de 1º Grau, destacando que não restou comprovada a prévia notificação do consumidor final e que o cliente efetuou o pagamento da prestação em atraso poucos dias após o vencimento.

“Revela-se desarrazoada a rescisão do contrato por insignificante atraso à completa revelia da ciência do beneficiário. A consequência disso é que este, em boa-fé, submeteu-se posteriormente a tratamento invasivo com recomendação da internação de urgência acreditando estar coberto pelo plano de saúde, havendo sido surpreendido com a aflitiva informação de que este se encontrava inativo. Tal situação poderia ter sido evitada com o mero encaminhamento da notificação prévia ao consumidor, oportunidade em que este poderia haver informado o pagamento ou esclarecido à administradora que este seria providenciado em exíguo prazo”, pontuou o relator.

Além deste caso, na data foram julgados outros 232 processos pelo colegiado formado pelos desembargadores Emanuel Leite Albuquerque, Raimundo Nonato Silva Santos, Francisco Mauro Ferreira Liberato (Presidente), José Ricardo Vidal Patrocínio e Carlos Augusto Gomes Correia.