Um paciente menor de idade ganhou o direito de receber, da Unimed Fortaleza, tratamento para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) indicado por médico. O caso foi julgado, nesta quarta-feira (20/03), pela 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), que analisou, ao todo, 46 processos durante a sessão que durou 2h30.
O recurso (agravo de instrumento nº 0626026-17.2018.8.06.0000) envolvendo o plano de saúde teve a relatoria da desembargadora Maria Vilauba Fausto Lopes. Na ação, a mãe da criança afirma que o menino necessita com urgência do tratamento especializado e específico (veja no final da matéria), recomendado por especialista, porque apresenta severas dificuldades de comunicação e socialização.
Com a prescrição médica, o paciente solicitou à Unimed Fortaleza a realização dos procedimentos, mas o pedido foi negado. A família precisou arcar com os custos, de forma particular, e recorreu ao Judiciário pedindo, liminarmente, o tratamento.
Decisão do Juízo de 1º Grau (3ª Vara Cível de Juazeiro do Norte) não concedeu o pedido, justificando não ter sido demonstrada a probabilidade do direito e haver dúvida quanto à inexistência de médicos credenciados à cooperativa médica para atender às necessidades do paciente. A mãe do garoto ingressou com agravo de instrumento no TJCE, que é o 2º Grau de jurisdição.
A desembargadora Vilauba Lopes votou para que a Unimed Fortaleza “assuma integralmente todo o tratamento do paciente, que deverá ser preferencialmente desempenhado pelos profissionais em sua rede credenciada, caso não exista tais especialidades, deverá arcar com o reembolso integral, até que sejam apresentados os especialistas credenciados e aptos a realizar o tratamento do qual necessita a criança”. A magistrada justificou que de “há muito, o Poder Judiciário vem reconhecendo como abusivas as cláusulas contratuais que limitam e determinam quais os tipos de tratamento cobertos para uma respectiva doença. O que a lei permite é que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de procedimento, pois cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após um diagnóstico”.
O entendimento da relatora foi acompanhado, por unanimidade, pelos demais julgadores da 3ª Câmara de Direito Privado.
FIQUE POR DENTRO
TEA: não é uma doença, mas é considerada como para efeitos jurídicos. Representa um conjunto de características que trazem dificuldades, principalmente na área da comunicação atraso na linguagem, dificuldade de interação social, comportamentos repetitivos, predileção por objetos fixos, seletividade alimentar e intolerância a alimentos mais sólidos.
Tratamento indicado para o paciente da matéria: terapia ocupacional (duas vezes por semana), com abordagem da integração sensorial; fonoaudiologia (duas vezes por semana), com abordagem específica para desenvolvimento da linguagem infantil, com comunicação alternada pelo método PECS (Picture Exchange Communication System); acompanhamento psicológico (30 horas por semana), com metodologia comportamental ABA (Apphed Behavor Analysis); e psicomotricidade relacional.
Direito Privado: analisa e julga processos relativos às relações entre particulares. Entre os exemplos estão as áreas civil (geralmente para proteger interesses de ordem moral e patrimonial) e comercial (relativa a pessoas e contratos).
Agravo de instrumento: recurso ao 2º Grau (Tribunal) contra decisões interlocutórias dos juízes (1º Grau).